ALCOLOGIA (IL NUOVO PROTOCOLLO TERAPEUTICO)

La Casa di Cura è il Centro di Riferimento Alcologico Regionale.

Il Nuovo Protocollo Terapeutico prevede una prima fase di Disintossicazione e una seconda fase di Riabilitazione.

L’obiettivo dell’accompagnamento del soggetto dipendente deve essere una presa in carico globale, che si rivolga all’individuo nella sua totalità, in ciò che rende la sua identità unica e specifica; si tratta di aiutare la persona, in funzione della sua patologia, a raggiungere il più alto livello di salute per lui accessibile in quel dato momento della propria vita.
Questo obiettivo può suddividersi in diversi obiettivi complementari e successivi.
Il primo è legato alla sostanza, e ha un duplice aspetto: intervenire sulla interruzione dell’abuso e quindi sulla tossicità bio-psicosociale della sostanza; intervenire sulla dipendenza, vista come un sistema complesso, divenuto patologico, del rapporto tra l’individuo e la sostanza. Rispetto agli effetti tossici della sostanza o del comportamento d’abuso, l’obiettivo è aiutare il malato a farne il bilancio, e, fatto questo, di aiutarlo a guardare in faccia la realtà delle conseguenze del suo abuso sulle tre dimensioni, bio-psico e sociale.
Questo aiuto, che deve rifuggire dall’idea di indurre sentimenti di colpevolezza, ha lo scopo di valutare ciò che può essere ancora riparato e a pensare che un progetto di vita senza sostanza sia in effetti possibile.
In questo senso una tappa essenziale è aiutare la persona a prendere coscienza del suo rapporto di dipendenza più o meno forte agli “oggetti” esterni. L’uso delle sostanze psicoattive è infatti sempre di più un uso multiplo; bisogna perciò aiutare il soggetto a riconoscere e evitare le trappole dei comportamenti di dipendenza, qualunque sia l’oggetto di questa dipendenza, che si tratti di un’altra sostanza o del risveglio di un comportamento attivo di dipendenza rispetto a una persona.
Obiettivo della cura è prendere atto di questa problematica, e di aiutare la persona a iniziare il processo di lutto rispetto al suo bisogno impellente di “oggetti esterni”, che possono diventare degli oggetti di dipendenza veri e propri.
Ciò comporta certamente anche iniziare a considerare che prima dell’instaurarsi della dipendenza fosse già presente un disagio, un malessere, che ha rappresentato un terreno fertile per la sostanza o il comportamento d’abuso.
Il percorso di cura, pertanto, spinge la persona a confrontarsi, ormai diventato “senza protezione”, a una frequente comorbidità psichiatrica più o meno intensa e diversificata, che sarà necessario prendere in considerazione in una prospettiva globale di qualità di vita. Secondo i casi si parlerà di ferita narcisistica, debolezza del sé, diminuzione dell’autostima, alessitimia, anedonia, ma anche di disturbi della personalità, di depressione, di ansia, di psicosi. Il punto comune è il fatto di aver trovato in un comportamento o in una sostanza psicoattiva la risposta ad una sofferenza. Ma il problema è che la ripetizione di questa soluzione ha creato una dipendenza, e la soluzione è diventata essa stessa parte del problema.
Il trattamento riabilitativo integrato si inserisce e parte da questo approccio teorico focalizzando il suo intervento nella concezione che la dipendenza crea disturbi fisici, psicologici, psichiatrici e problemi relazionali nell’individuo, nel nucleo familiare e nel sistema sociale.
La Casa di Cura Villa Silvia propone un percorso terapeutico rivolto a persone con problemi di dipendenza e alle loro famiglie.
La terapia dispensata focalizza il suo obiettivo nella funzione educativa dell’equipe multidisciplinare intesa non solo in senso letterale, come insegnamento di comportamenti nuovi, ma anche come possibilità di far sperimentare risposte “diverse” da quelle che i pazienti hanno ricevuto fin’ora dal loro mondo familiare e relazionale.
In questo senso ciò che caratterizza il ruolo di tutti gli operatori dell’equipe è di offrire una risposta nuova alla dinamica patologica a cui il soggetto dipendente è stato esposto per far sì che si possa attuare un possibile cambiamento. Il momento degenziale ospedaliero permette di creare una situazione esperienziale tale da favorire l’interiorizzazione delle valenze positive di relazioni sane, dove la gerarchizzazione trasparente, la suddivisione dei ruoli, la presenza di regole chiare, la responsabilizzazione del paziente, l’identificazione e la consapevolezza dei limiti si configurano come espressione di sicurezza, di giustizia e di permesso-dovere di crescita.
Tutto ciò in linea con quello che da sempre è stato il primum movens dell’equipe multidisciplinare, e cioè l’attenzione nel divenire terapeutico attraverso la vicinanza agita come presenza attiva, consapevole, interessata all’ascolto dell’altro e dei suoi bisogni.

VISITA PRE-RICOVERO
Elemento  fondamentale che caratterizza la modalità di immissione nel programma terapeutico riabilitativo è la visita pre-ricovero che consente, attraverso un primo momento di reciproca conoscenza, di valutare le condizioni psicofisiche del paziente, di fargli conoscere il percorso di cura e le regole che lo riguarderanno, di valutare la sua scelta e la sua motivazione al trattamento anche in funzione del periodo di attesa dovuto ai tempi tecnici di soddisfacimento delle richieste di ricovero.

FASE 1: DISINTOSSICAZIONE E VALUTAZIONE MEDICA E PSICOLOGICA
L’ammissione al ricovero presuppone che il paziente abbia preso coscienza del Suo problema e che sia chiaramente deciso a curarsi. 

Per quanto concerne l’intervento, l’aspetto strettamente biologico consiste non tanto nel fornire adeguate terapie alle patologie organiche e mentali associate alla condizione di dipendenza, ma nel cercare di incidere su quello che è il nodo centrale della dipendenza, e cioè sul controllo della “ricaduta”.
Il trattamento non si limiterà al contenimento della sindrome di astinenza “fisica”, mediante l’uso di farmaci cosiddetti “alcol-mimetici”,  ma cercherà di aiutare l’alcoldipendente a contenere il “desiderio “ della sostanza con farmaci anti-craving associati a psicofarmaci, specie se esiste una definita comorbilità psichiatrica o di personalità.
Dopo avere definito lo specifico obiettivo da raggiungere, mediante la stipula di un “contratto terapeutico”  tra operatore e paziente, inizia l’attuazione di un protocollo  diagnostico specifico che si avvale di una valutazione clinica multidimensionale attuata sia con tecniche strumentali (ECG; EEG, diagnostica radiologica fino all’espletamento di esami TAC se necessari), che testistiche, mediante questionari e scale di valutazione codificati, quali: scale della depressione sec. Zung o Hamilton, test di personalità ( MMPI-2), testistica neuropsicologica ( MMSE- MODA).
Segue una fase intensiva di disintossicazione e trattamento delle patologie correlate, sia organiche che psichiatriche, molto impegnative nella nostra utenza che vede spesso il ricovero da noi come “ultima spiaggia”, spesso dopo svariati tentativi inefficaci.
Tale disintossicazione prevede l’uso sia di farmaci anti-astinenziali (specie BDZ, GHB) che
trattamenti vitaminici, epato-protettori (glutatione) e altri farmaci sintomatici, se necessari. Per le altre dipendenze non esistono ancora protocolli codificati specifici e pertanto l’intervento andrà costruito sulle esigenze del singolo paziente.
Il punto fondamentale nella prevenzione della ricaduta è il controllo del “craving”, che si avvale sia dell’utilizzo di farmaci specifici quali il GHB, anti-convulsivanti (oxacarbazepina, topiramato) e psicofarmaci  (AD,NL) che di interventi educativi e informativi, a livello individuale e di gruppo, al fine di indurre importanti modificazioni “motivazionali” negli atteggiamenti dei pazienti specie per evitare, in questa delicata fase, abbandoni precoci.
Per le altre dipendenze non esistono ancora protocolli codificati specifici e pertanto l’intervento andrà costruito sulle esigenze del singolo paziente.
A tale scopo risulta fondamentale il trattamento psicofarmacologico della comorbilità psichiatrica associata per patologie in asse I° (specie depressione ed ansiose), in attuale diminuzione come frequenza rispetto a quelle in asse II° (specie disturbi del cluster B e C), sempre più frequenti visto l’abbassamento sempre maggiore dell’età anagrafica della nostra utenza.
Abbiamo visto come spesso una sola terapia farmacologica risulti inefficace, se non associata ad un trattamento psico-sociale di supporto, protratto nel tempo, anche se le recenti evidenze apportate sia dalle neuroscienze che dalle ricerche genetiche rilevano sempre più che 'la tossicodipendenza è una malattia del cervello” ( Leshner nel 1997) nel senso che un uso cronico di droghe produce dei cambiamenti duraturi nel cervello che potrebbero essere alla base degli effetti di ricompensa delle droghe, dello sviluppo della tolleranza e dell’elevato tasso di ricaduta dopo l’astinenza.
Siamo convinti che il trattamento integrato sia ancora quello maggiormente in grado di ridare equilibrio cognitivo ed emotivo del nostro paziente.
Pertanto l’intervento farmacologico si integrerà con interventi diversificati, sia a livello individuale che di gruppo, al fine di definire, dopo un’adeguata valutazione d’equipe, un programma specifico e personalizzato dell’utente, che possa permettere un reale cambiamento degli 'atteggiamenti e delle credenze” sia nei confronti della sostanza che dei propri vissuti per realizzare ” l’obiettivo” di un adeguato ed idoneo “rientro” alla propria realtà quotidiana.
Nei nostri numerosi interventi abbiamo rilevato quanto sia importante il coinvolgimento del nucleo famigliare, quando presente, per potere modificare quella dinamica patologica che spesso la famiglia “alcolica” ha adottato per potere sopravvivere ma che “può e deve essere modificata” in virtù di quella “richiesta di aiuto per potere cambiare” posta spontaneamente sia dal paziente che dalla sua famiglia di appartenenza.
Risulta fondamentale per tale obiettivo lo svolgimento di gruppi informativi per i familiari, durante la degenza e per favorire l’invio, dopo la dimissione del paziente, ai gruppi di auto-aiuto, (programma dei dodici passi degli Alcolisi Anonimi e Al-Anon).

FASE 2: PROGRAMMA RIABILITATIVO

Dopo aver affrontato la prima fase del ricovero, relativa alla disintossicazione, il paziente ora ha la possibilità di proseguire il suo percorso con le tre settimane di Programma Riabilitativo, in cui la sua problematica di Dipendenza verrà presa in carico in modo più esteso e approfondito.
L’accesso al programma Riabilitativo ha come precondizione la sottoscrizione da parte del paziente e dell’Equipe curante del Contratto Terapeutico: con esso il paziente si impegna a partecipare a tutte le attività programmate, a rispettare le regole della Casa di Cura e le norme previste per una adeguata convivenza con il resto del gruppo.
Il programma riabilitativo è stato organizzato per dare una risposta efficiente ed efficace ai bisogni concernenti la problematica di dipendenza.
Il Programma riabilitativo psicosociale, associato al trattamento farmacologico anche con psicofarmaci, viene attuato mediante interventi diversificati come counseling individuale e familiare, gruppi di analisi dei bisogni ed educazionali, filmoterapia, gruppi a mediazione corporea, gruppi di arte-terapia, gruppi di narrazione, supporto psicologico e psichiatrico, psicoterapia individuale, familiare e di gruppo, gruppi di auto-aiuto, lavoro di rete per una integrazione ed una programmazione dei collegamenti con gli altri “nodi” di rete del  territorio di appartenenza del paziente.
All’ingresso nel nuovo reparto il paziente sarà contattato dall’Educatore professionale, che gli presenterà le regole da osservare durante tutta la degenza e il loro razionale, allo scopo di poter trarre il massimo beneficio dal periodo di cura.
Al paziente verrà richiesto di prendersi cura del proprio spazio personale all’interno della camera che gli verrà destinata, partecipando al riordino e ad alcune semplici mansioni di pulizia. Ciò allo scopo di responsabilizzarLo circa il luogo in cui vivrà per alcune settimane e di rendere la convivenza più gradevole per Lui e per i Suoi compagni di stanza.
Sarà compito dello stesso educatore seguirlo durante la degenza e favorire la conoscenza della organizzazione interna della struttura e l’appartenenza al nuovo gruppo di persone che vivranno con lui, lo stesso percorso terapeutico, in modo tale che Egli possa usufruire nel modo più proficuo di tutte le attività organizzate e riconoscersi in una nuova identità che è quella della coscienza del gruppo.
Al contempo i familiari saranno informati circa l’esistenza e la necessità di partecipare ad  incontri di sensibilizzazione e informazione condotti in gruppo. Verrà anche loro offerta l’opportunità di colloqui familiari orientati all’informazione, al sostegno e alla elaborazione di problematiche personali connesse alla malattia del paziente.

PROGRAMMA RIABILITATIVO SETTIMANALE
Il programma riabilitativo settimanale si articola nel seguente modo (vedi tabella in allegato):

Il gruppo di analisi dei bisogni
E’ condotto dall’E.P. L’ascolto e l’analisi dei bisogni legati alla vita di un gruppo è fondamentale per regolare al meglio i rapporti tra gli operatori ed il gruppo ed è occasione di integrazione con le altre persone che si concretizza nella comunicazione di idee, nella disponibilità all’ascolto intesa come opportunità ad aprirsi e a condividere la nuova organizzazione di Sé.

I gruppi di terapia
Vengono animati da due terapeuti e da un osservatore partecipante (E.P.) e hanno una durata di una ora e mezza. Sono gruppi “aperti”, i cui componenti varieranno nel corso del ricovero in relazione ad ingressi e dimissioni. E’ sollecitata non solo la partecipazione, ma il massimo investimento di energie in questo momento di cura: verbalizzare, condividere i propri vissuti e pensieri nel qui ed ora, all’interno di un gruppo che contiene, facilita e “protegge”, consente di chiarire la propria problematica e di ritrovare un senso a quanto accaduto, anche attraverso l’ascolto e la condivisione delle esperienze altrui.
Uno degli scopi principali del gruppo è favorire la presa di coscienza della connessione tra la dipendenza e la condizione attuale che i partecipanti vivono, invitando i partecipanti a narrare esperienze di abuso tratte dal proprio vissuto: la dipendenza ha infatti una ricaduta negativa sulla persona e su chi gli vive accanto. Ciò contribuisce a creare un patrimonio di consapevolezze e di ricordi a cui poter attingere quando il desiderio della sostanza o del comportamento d’abuso si ripresenterà, momento in cui di solito sono più evidenti e presenti alla mente i benefici e i vantaggi dell’abuso stesso. Nel gruppo terapeutico sarà possibile inoltre affrontare anche altri temi, legati a ricordi di vita che possono emergere o a problematiche affettive e relazionali. Nei gruppi si affronteranno temi specifici (la gestione delle emozioni, il senso di colpa, il rapporto con i limiti e le regole, l’affettività nella coppia, l’uscita e le paure ad essa legate, la responsabilità, la ricaduta, l’assertività….ecc) allo scopo di mantenere la coerenza del percorso di cura, approfondire problematiche che emergono in itinere, e non perdere di vista l’obiettivo finale: arrestare il ricorso alla sostanza o al comportamento da cui si è dipendenti e ristabilire un accettabile equilibrio di vita che garantisca un maggior benessere.

Incontri per i familiari
Si tratta di incontri  di elaborazione delle problematiche e dei vissuti emotivi della famiglia,  condotti in equipe. Servono ad informare i familiari circa la patologia della dipendenza. Facilitano il confronto tra i partecipanti, favoriscono l’acquisizione della consapevolezza che la patologia da dipendenza è una patologia anche “familiare”, in cui ognuno dei componenti svolge ruoli e funzioni diverse e può mettere a disposizione per il cambiamento risorse differenti. Favoriscono infine l’acquisizione della consapevolezza del proprio bisogno di aiuto. I gruppi di familiari sostengono pertanto anche la motivazione al cambiamento da parte dei pazienti e facilitano l’avvio ai gruppi di auto aiuto per il raggiungimento e il mantenimento di una “sobrietà emotiva”. Inoltre nel protocollo riabilitativo sono previsti colloqui rivolti al singolo nucleo familiare o al singolo componente della famiglia che ne abbia necessità per rispondere in modo personalizzato alle esigenze di ciascuno con l’obiettivo di fornire una consulenza, un sostegno, una chiarificazione delle dinamiche e delle relazioni familiari e l’elaborazione dei vissuti delle stesse.

Gruppi di discussione sulla dipendenza
 Si tratta di incontri condotti da operatori con professionalità diverse che rappresentano un momento determinante della Sua ospedalizzazione. Sono infatti incontri volti a fornirle informazioni necessarie per una maggior comprensione della patologia della dipendenza. I gruppi, descritte qui di seguito, sono quotidiani e la frequenza è obbligatoria.

 Incontri informativi su aspetti di patologia internistica-neurologica-psichiatrica: è condotta dal medico alcologo, ed è un incontro che affronta le conseguenze organiche, fisiche e funzionali della patologia di dipendenza, approfondendo gli effetti dell’abuso sulla capacità dell’individuo di garantirsi un benessere globale. I vari partecipanti sono invitati ad acquisire informazioni e conoscenze sulla propria patologia, processi che stanno alla base  di un percorso di responsabilizzazione e di scelta personale. A ciascuno è richiesto di portare il proprio contributo di osservazioni, condivisione di esperienze, domande: ciascuno deve infatti trovare le proprie soluzioni.

Gruppi di Discussione del film: condotto dall’Educatore professionale, è volto all’approfondimento di tematiche emotive, affettive e relazionali connesse alla malattia e suscitate dalla visione di un film a tema, proiettato la settimana precedente; viene gestito da una psicoterapeuta e può creare il contesto per mettere in comune esperienze, apprendere attraverso l’ascolto, e elaborare vissuti dolorosi.

Incontri di elaborazione di aspetti socio-familiari e motivazionali: è condotto dall’Assistente Sociale Specialista in Counseling, è un incontro in cui si affrontano svariati temi, quali la patogenesi dell’alcolismo come malattia sociale; caratteristiche, ruoli, funzioni, vissuti, rilevanza sociale della famiglia dell’alcolista; l’alcolismo nelle donne, nei giovani, negli anziani, rilevanza sociale.

Incontri di educazione alimentare: sono condotti dal medico gastroenterologo e volti a informare i pazienti sugli effetti dell’uso di sostanze sull’apparato gastoenterologico; vengono fornite informazioni su una corretta alimentazione che può essere di supporto ad un equilibrio globale per un rinnovato stile di vita.

Gruppo di narrazione: nel corso di questo gruppo, condotto dallo psicoterapeuta e dall’educatore professionale, i pazienti recentemente ricoverati hanno la possibilità di raccontarsi all’interno di un setting non giudicante e contenitivo, stimolando la dinamica di gruppo in maniera propositiva.

 Classi di esercizi di Bioenergetica: condotti da una psicoterapeuta esperta in Bioenergetica, sono gruppi di lavoro corporeo per permettere alla persona di sentire le sue emozioni, conoscersi e riconoscersi in un corpo che è suo, unico ed irripetibile a livello emotivo-corporeo, neuromuscolare ed energetico. Secondo questo approccio le tensioni nel corpo sono anche tensioni emotive, cognitive e relazionali.

Art-therapy: E’ una tecnica, proposta da un arte terapeuta, che fa uso di modalità espressive e di comunicazione diverse dal linguaggio verbale. Tale tecnica aiuta a scoprire e contattare il nucleo del proprio Sè. Il processo creativo facilita l’espressione del mondo interno e aiuta la persona a dare forma a ciò che è dentro di se e a riconoscersi in esso. Il processo creativo facilita la crescita cognitiva, affettiva e relazionale.

Gruppi  Alcolisti Anonimi (A.A.): sono gruppi di auto-aiuto. A.A. è un’associazione di uomini e donne che mettono in comune la loro esperienza, forza, speranza al fine di risolvere il loro problema comune e aiutare gli altri a recuperarsi dall’alcolismo. Scopo primario degli appartenenti all’ associazione dunque è rimanere sobri ed aiutare altri alcolisti a raggiungere la sobrietà mettendo in pratica il Programma dei 12 Passi che il paziente avrà modo di conoscere partecipando alle riunioni che si terranno durante la sua degenza. La  partecipazione alle riunioni permetterà al paziente di maturare riflessioni che potrà portare per confrontarsi nei gruppi a cui parteciperà.

Gruppi  Familiari Al-Anon: sono gruppi di auto-aiuto. Al-Anon è un’ associazione di familiari e amici di alcolisti, che si riuniscono per condividere esperienza, forza e speranza allo scopo di risolvere i problemi comuni. Scopo primario degli appartenenti all’associazione è aiutarsi per risolvere i problemi comuni e aiutare le famiglie degli alcolisti mettendo in pratica il Programma dei 12 Passi che la famiglia avrà modo di conoscere partecipando alle riunioni che si terranno durante la degenza o recandosi nel gruppo Al-Anon più vicino alla propria residenza.

Gruppi autogestiti :Durante il percorso terapeutico, saranno individuati di volta in volta, due pazienti con funzione di “leader” del gruppo. Il gruppo autogestito è uno spazio di autonomia e libertà del quale potrà usufruire durante la Sua degenza per elaborare proposte, condividere eventuali esigenze e bisogni che emergono e che sono di completamento e approfondimento del lavoro della giornata. Le riunioni saranno verbalizzate a cura del leader. Tali incontri si terranno dalle 20 alle 21 nella sala non fumatori.

FOLLOW UP
Il completamento del percorso prevede incontri di follow-up a distanza di 40-90-180 giorni, volti a avere un feedback circa la prosecuzione del percorso terapeutico del paziente, che diventa un indicatore di efficienza e di efficacia per gli obiettivi terapeutici che la Casa di Cura si prefigge.

L’equipe curante
L’equipe è composta da:
          
· Primario psichiatra
· Neurologo alcologo
· Medici specialisti: psichiatra, gastroenterologo, neurologo, cardiologo, internista
· Psicologhe-Psicoterapeute
· Educatore Professionale
· Assistente Sociale Specialista
· Psicoterapeuta esperta in Bioenergetica
· Arte-terapeuta
· Insegnante di tecniche corporee di rilassamento
· Personale paramedico
· Dietista
· Ufficio Programmazione Ricoveri
· Gruppo di Alcolisti Anonimi e Al-Anon
· Coordinatore